Erhöhter PSA – was jetzt?

Oder: Wie geht Mann konstruktiv mit dem PSA-Test um?

Prostatakrebs ist bei weitem der häufigste Krebs. Daher sollte ab 45 jeder Mann seine Prostata regelmäßig untersuchen lassen. Vor allem bei familiärer Häufung ist dies notwendig und kann sein Leben retten. Tritt dieser Krebs in jüngeren Alter auf, kann nur eine rechtzeitige Entdeckung und Entfernung ihn heilen. Tritt der Krebs erst im Alter auf, sind es häufig wenig aggressive Tumore, d. h. Mann stirbt mit dem Krebs, aber nicht durch ihn.
Der PSA-Test ist absolut hilfreich und sinnvoll, doch sein Missbrauch hat inzwischen dazu geführt, dass Männern davon abgeraten wird, regelmäßig PSA-Tests in der Vorsorge durchzuführen. Missbraucht wurde er durch viel zu häufige Biopsien und unnötige Operationen von relativ gutartigen Prostatakrebsen (Gleason Score < 7).
Jedoch sollten Männer, die bereits unter 60 Jahren PSA-Werte von 2 ng/ml oder mehr aufweisen, intensiv gescreent werden. Gleichaltrige mit niedrigerem Wert können sich dagegen vergleichsweise seltener testen lassen. Zu diesem Schluss kommt ein Forscherteam aus New York im Rahmen der großen PLCO*-Krebsstudie nach der Auswertung der Daten von 10.968 Männern zwischen anfänglich 55 und 60 Jahren.
*Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial

Doch wie geht Mann konstruktiv mit dem PSA-Test um?

Bemerkenswerterweise gibt es hierzu weder Leitlinien noch gute Ratschläge. Mann lebt erst mal mit der Möglichkeit, Prostatakrebs zu haben, und in der Vergangenheit folgte dann eine Biopsie – meist ohne Befund.
In meinem Buch „Prostatakrebs-Kompass“ wird präzise die allmähliche Entstehung von Prostatakrebs über hormonelle Veränderungen (Dihydrotestosteron und Östrogen erhöht) beschrieben. Diese stehen meist in Zusammenhang mit einem metabolischen Syndrom (d. h. vermehrtem Bauch- und Leberfett) und führen zunächst zur Entwicklung einer gutartigen Prostatavergrößerung. Eine chronische Prostatitis (Prostataentzündung) entwickelt sich häufig erst auf der Basis der gutartigen Vergrößerung, feuert aber gleichzeitig diese weiter an. Eine chronische Prostatitis kann dabei nahezu symptomlos verlaufen.
Jedenfalls gehen Vergrößerung und Entzündung der Prostata meistens Hand in Hand und bilden das Milieu oder modern ausgedrückt die „Nische“, die dem Krebs ideale Entwicklungsmöglichkeiten bietet. Am besten beugt man daher Prostatakrebs vor, indem man genau diesen Faktoren vorbeugt. (Hierzu habe ich in meinem Buch „Prostatakrebs-Kompass“ vieles geschrieben. Einen aktuellen Artikel über die Zusammenhänge finden Sie hier)
Und genau hier ist der PSA-Wert eine große Hilfe in der Früherkennung. Denn der PSA-Test kann nicht nur auf Prostatakrebs hinweisen (Prostatakrebszellen produzieren bis zu zwölfmal so viel PSA wie gesunde Prostatazellen). Noch häufiger steckt hinter einem erhöhten Wert einfach eine gutartige Vergrößerung und/oder eine Prostatitis.

Worauf ist vor dem PSA-Test zu achten?

Zunächst sollte Mann vor einem PSA-Test ca. 3 Tage keine Ejakulation oder Prostatamassage gehabt haben und nicht Rad fahren.

Das Ergebnis

Test PSA und PSA-Quotient normal: Die Freude ist groß

Danach ist die etwa jährliche Messung sinnvoll, um die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (PSA-Velocity) zu ermitteln. Denn diese ist der beste Hinweis auf einen sich entwickelnden Prostatakrebs. Als verlässlichste Methode hat sich die Berechnung der Anstiegsgeschwindigkeit aus drei Messwerten erwiesen. Dabei sollten zwischen dem ersten und dem dritten PSA-Wert mindestens 6 Monate und maximal 2 Jahre liegen. Das MVZ Labor Dr. Limbach bietet einen Labor-Rechner für die PSA-Anstiegsgeschwindigkeit (PSA-Velocity): https://www.labor-limbach.de/laborrechner/labor-rechner/psa-anstiegsgeschwindigkeit-psa-velocity/

Falls der PSA-Wert erhöht ist: Testen Sie immer auch den PSA-Quotienten!

Die Bestimmung des prozentualen Anteils des freien PSAs am Gesamt-PSA erlaubt eine deutlich verbesserte Spezifität bei der Unterscheidung zwischen gutartiger Prostatavergrößerung bzw. Prostatitis und Prostatakarzinom. Bei einem Verhältnis von freiem PSA zu Gesamt-PSA von < 0,15 bzw. 15 % ist die Existenz eines Prostatakarzinoms wahrscheinlich und umso wahrscheinlicher, je näher sich der PSA-Quotient dem Wert 0,1 bzw. 10 % nähert oder sogar darunter liegt. Bei einem PSA-Quotienten von > 0,2 bzw. 20 % liegt eher eine andere Ursache für die PSA-Erhöhung vor.

PSA erhöht? Keine Panik: meist eine Vergrößerung und/oder Entzündung

Liegt eine Prostatavergrößerung vor?

Was ist das Prostatavolumen? Gesundes Prostatagewebe produziert etwa 0,066 ng/ml PSA pro cm³. Also für eine Prostata mit 40 ml Volumen wäre ein PSA von 2,64 ganz natürlich.

PSA-Dichte bestimmen

Die PSA-Dichte ist das Verhältnis von PSA-Wert [ng/ml] zu Prostatavolumen [ml]. Hierzu muss das Prostatavolumen durch eine transrektale Ultraschall-Untersuchung bestimmt werden. Prostatakarzinome haben eine bis zu zwölfmal höhere PSA-Ausschüttung als gutartiges Gewebe. Daher ist eine hohe PSA-Dichte ein Hinweis auf ein Karzinom. Eine PSA-Dichte < 0,1 ist tendenziell unverdächtig, Werte über 0,15 sind Prostatakrebs-verdächtig. Beispiel: Eine Prostata mit 40 ml Volumen und PSA 4 hat eine PSA-Dichte von 0,1.

Häufig steckt hinter einer PSA-Erhöhung eine chronische Prostatitis

Bakterielle Prostatitis – man muss mit der richtigen Methode suchen

Behauptet wird meistens, dass 90 % der Prostata-Entzündungen nicht bakterieller Ursache sind. Doch dies liegt oft auch schlichtweg an der falschen Testmethode. In Biopsien, wo die feinere PCR-Methode eingesetzt wurde, ergaben sich in 77 % der Fälle Bakterien, von nicht kultivierbaren Erregern wie Mykoplasmen bis hin zu bisher unbekannten und nicht identifizierbaren Bakterien, die sogar Tetracyclin-resistent waren (z. B. Krieger et al., 1996). Wissenschaftlich belegt ist das schon lange, aber in der Praxis leider nicht angekommen.
Daher sind die ersten Schritte zur Abklärung:

  1. Leukozyten im Urin? Klarer Hinweis auf eine Infektion im Urogenital-Bereich – häufig liegt aber eine Prostatitis vor und die Leukozyten sind nicht erhöht im Urin.
  2. STI Multiplex-PCR (genetischer Nachweis von urogenitalen Erregern) des Ejakulats nach Prostatamassage und des Urins

Sind es bekannte Erreger, folgt eine spezifische Antibiose, wobei die beliebten Gyrasehemmer (Fluorchinolone) so gefährlich sind, dass inzwischen offiziell vor deren Einsatz gewarnt wird. Daher sollten andere Antibiotika bevorzugt werden.
Bei Vorliegen einer akuten bakteriellen Prostatitis sollte in Folge der Anwendung von Antibiotika der PSA-Wert schnell sinken. Eine Normalisierung des PSA-Wertes kann bis zu drei Monaten dauern.
PSA-Werte bis 10 ng/ml, die im Rahmen einer chronischen Prostatitis vorliegen, können durch eine antibiotische Therapie ggf. um ca. 25 % gesenkt werden. Es sollen mindestens drei Messungen in Folge zur Bewertung herangezogen werden: bei PSA-Werten von 4 bis 6 ng/ml im Abstand von zwei bis drei Monaten, bei höheren Werten im Monatsabstand. Sofern ein rascher Anstieg nach der zweiten Messung erkennbar ist, sind Kontrollmessungen im Monatsabstand sinnvoll.
Stark schwankende PSA-Werte lassen eher andere Ursachen (insbesondere bakterielle Prostatitis) vermuten als Krebs; ein etwa kontinuierlich steigender PSA-Wert ohne größer werdende Prostata lässt eher Krebs vermuten.

Steckt Trichomonas vaginalis, der weltweit häufigste Erreger von Geschlechtskrankheiten, hinter Prostatitis, Prostatavergrößerung und sogar Krebs?

Eine Infektion mit T. vaginalis ist ein gut belegter, aber kaum bekannter Risikofaktor für chronische Prostatitis, benigne Prostatahyperplasie und Prostatakrebs. Sie ist die wohl häufigste, aber am meisten unterdiagnostizierte Geschlechtskrankheit des Mannes. Die Infektionsrate männlicher Partner bei Frauen mit Trichomonaden-Vaginitis liegt bei 73 % (Hobbs et al., 2006). Über 75 % der Männer, die das Protozoon T. vaginalis beherbergen, sind zudem asymptomatisch und suchen dementsprechend keine Behandlung, was zu einer chronischen und kanzerogenen Entzündung führen kann (Sena et al., 2007).
Bei der klassischen antibiotischen Behandlung werden die Trichomonaden nicht abgetötet, da sie keine Bakterien, sondern Einzeller sind. Dafür braucht es spezielle Medikamente wie Metronidazol, die bei Verdacht auf bakterielle Prostatitis praktisch nie zum Einsatz kommen.
T. vaginalis wurde sowohl im Prostataparenchym als auch in der Schleimhaut der Harnröhre und des Prostatagangs nachgewiesen, doch der übliche Kulturnachweis schlägt fast immer fehl (Gardner et al., 1986). In einer Studie in Österreich wurde bei 34 % der Männer mittels PCR-Nachweis eine Trichomonaden-Infektion im Gewebe der hyperplasierten Prostata festgestellt. Der Kulturnachweis gelang aber nur in 2,3 % der Fälle (Mitteregger et al., 2012).

In einer kroatischen Studie wurde bei 1070 (74,2 %) von 1442 Patienten mit chronischer Prostatitis eine Infektion als Ursache festgestellt (Skerk et al., 2004). Diese und viele andere Studien stehen im starken Gegensatz zur allgemeinen (falschen) Behauptung, dass 90 % der chronischen Prostatitiden nicht bakteriellen Ursprungs seien. Die Leukozyten bei den Patienten der Studie waren auch bei einer Infektion sehr häufig weder im Urin noch im Prostatasekret erhöht. So wurden normale Leukozyten (<10.000 pro µL Blut) festgestellt…

  • bei 362 (67,5 %) der insgesamt 536 Patienten mit nachgewiesener Chlamydia trachomatis-Infektion (PCR-Nachweis),
  • bei 51 von 151 (33,8 %) der Patienten mit T. vaginalis-Infektion (kein PCR-Nachweis, von vielen falsch negativen Befunden ist auszugehen) und
  • bei 40 von 72 (55,6 %) der Patienten mit Ureaplasma urealyticum-Infektion.

Escherichia coli, der normalerweise als die Hauptursache der bakteriellen Prostatitis gilt, war tatsächlich nur bei 95 Patienten (9 % der Infektionen) der verursachende Erreger, Enterokokken bei 68 (6 %), Proteus mirabilis bei 37 (3,5 %), Klebsiella pneumoniae bei 16 (1,5 %), Streptococcus agalactiae bei 19 (1,7 %) und Pseudomonas aeruginosa bei 3 Patienten (0,3 %).

Durch die folgenden Ergebnisse aus einer Reihe von Studien wird die Bedeutung nochmals deutlich:

  • In Kuwait wurden bei 25 % der Männer mit vergrößerter Prostata mittels PCR eine T. vaginalis-Infektion der Prostata nachgewiesen (Iqbal et al., 2016).
  • Bei 85 % der T. vaginalis-positiven Patienten einer Studie wurden Prostataerkrankungen, wie z. B. eine Prostataentzündung oder- hyperplasie, festgestellt (Seo et al., 2014).
  • Prostatakrebspatienten hatten in einer Studie von Sutcliffe et al. (2006) eine höhere seropositive Rate für eine T. vaginalis-Infektion (12,6 %) als die Kontrolle (9,4 %).
  • Das Risiko für metastasierten Prostatakrebs war bei seropositiven T. vaginalis-Patienten um 117 % erhöht, für tödlich verlaufenden Prostatakrebs mit Knochenmetastasen um 169 % (Stark et al., 2009).
  • Die serologisch positive Rate von 139 Patienten mit benigner Prostatahyperplasie und von 44 Prostatakrebspatienten betrug 18,7 % bzw. 22,7 %. Die seropositive Rate bei der gesunden Kontrollgruppe betrug 1,7 % (Kim et al., 2019).

Das Nachweis-Problem

Der Nachweis ist praktisch nur mittels PCR und nicht mit einer Kultur möglich, aber auch dabei sind falsch negative Ergebnisse häufig. Eine Studie zeigt, dass man zuverlässige Ergebnisse nur erzielen kann, wenn die Untersuchungsprobe nach der Entnahme innerhalb von 30 Minuten untersucht wird und beim Transport eine Temperatur von 37°C herrscht (Shafir & Sorvillo, 2006). Eine solche Vorgehensweise findet im Alltag praktisch nie statt.
Wer sich die Sensibilität des genetischen Nachweises vor Augen führt, erkennt, warum es so viel Verwirrung auch bei Medizinern zu diesem Thema gibt. Ein Beispiel aus einer renommierten Zeitschrift zeigt: Alte in Paraffin-fixierte Präparate von Prostatakrebs wurden mit PCR untersucht. Doch durch die Fixierung wird die Erbinformation zum Großteil zerstört. In der Studie wurden nur bei 12,2 % (6/49) der aggressiven Krebsfälle und bei 7,6 % (5/66) nicht-aggressiven Krebsfällen ein Erreger von Geschlechtserkrankungen nachgewiesen (Yow et al., 2014). Diese Zahlen sind um ein Vielfaches niedriger als aus korrekt durchgeführten Studien mit frischen Präparaten.

Die Schlussfolgerung der Studie: Geschlechtserkrankungen erhöhen nicht das Prostatakrebsrisiko.
Meine Schlussfolgerung: Wie kann man solch einen kompletten Unsinn veröffentlichen?

Schlussfolgerung:

In Bezug auf eine T. vaginalis-Infektion herrscht großer und dringender Forschungsbedarf. Ihr Einfluss auf eine Entzündung bzw. Vergrößerung der Prostata sowie auf Prostatakrebs wurden bisher massiv unterschätzt, da sie diagnostisch kaum erfasst werden. Darin liegt das größte Problem, denn was man nicht findet, behandelt man nicht.
Interessanterweise sind Moosbeeren/Cranberrys ein natürliches Mittel gegen Trichomonaden. In klinischen Studien zeigen diese mit die beste Wirkung bei chronischer Prostatitis und bei Symptomen des unteren Harntraktes (LUTS) – ohne bekannte bakterielle Ursache. Um eine Entzündung wirklich auszuheilen, dürften sie aber nicht ausreichen.
Es ist gut möglich, dass das Problem der Trichomonaden-Prostatitis der Helicobacter-Infektion des Magens als Hauptursache von Magengeschwüre und -krebs gleicht. Auch diese Ursache wurde gut 100 Jahre nicht erkannt, obwohl die Mikrobiologie ein wesentliches Forschungsfeld war. Nach der Entdeckung des Helicobacters wurde Barry Marshall fast 10 weitere Jahre heftig bekämpft, bis er den Nobelpreis erhielt.

Chronische Prostatitis durch sauren Urin in der vergrößerten Prostata?

Eine chronische Prostatitis entsteht auch häufig ohne Bakterien, meist einfach aufgrund von Urin-Reflux in der vergrößerten Prostata. Diverse Urinbestandteile können Entzündungen und Krebs fördern. Besonders die winzigen Harnsäurekristalle, die sich nur im sauren Urin bilden, verursachen starke Entzündungen vor allem in der peripheren Zone, wo Prostatakrebs typischerweise entsteht. Männer haben morgens fast immer einen sauren bis stark sauren Morgenurin (viel tierisches Protein, zu wenig Kräuter, Gemüse, Obst). Das Alkalisieren des Urins mit kaliumreichen Citrat-Basenpulver, das vor dem Schlafen eingenommen wird, ist sehr empfehlenswert.

Prostatasteine und chronische Prostatitis

99 % der entfernten Prostatae enthalten Prostatasteine, weshalb oft Prostatasteine als klinisch nicht bedeutsam abgetan werden. Die Prostatasteine bestehen meist aus Calciumphosphat und lassen sich mit TRUS-Ultraschall einfach diagnostizieren (Hyun, 2018). Neben saurem Urin treiben Infektionen die Bildung der Steine voran. Die Steine verhindern vor allem auch eine wirkungsvolle Antibiose, weil sie einen sicheren Rückzugsort für die Erreger bieten. Dies erklärt, warum chronische Prostatitiden so therapieresistent sind. In einer Studie wurden bei 83 % der entfernten Steine Bakterien nachgewiesen, während gleichzeitig nur bei 26 % der gleichen Fälle ein Harnwegsinfekt nachgewiesen wurde. Auch hier zeigt sich die enorme Dunkelziffer der bakteriellen Infektionen, die das durchgängige Bild bei Prostatitis ist. Daher sind Prostatasteine als Symptom einer bakteriellen Prostatitis nicht harmlos und sollten frühzeitig erkannt und behandelt werden (Dessombz et al., 2012). Ein Infektionsherd muss saniert werden, denn auf jedem chronischen Herd köchelt die Krebsentstehung.

Wenn weder Vergrößerung noch Entzündung der Prostata den PSA-Wert erklären

Die Ergebnisses des Cochrane Reviews (Drost et al., 2019) mit Untersuchungen bei 1000 Männern zeigen, dass eine perineale MRT-gestützte Prostatabiopsie zur korrekten Diagnose von klinisch signifikantem Prostatakrebs der standardmäßig ultraschallgeführten Biopsie sehr deutlich überlegen sind. Auch die multiparametrische MRT-Untersuchung allein ist der klassischen randomisierten Biopsie überlegen und natürlich viel weniger invasiv.
Sollte im MRT ein PI-RADS 4 oder 5 festgestellt werden, ist eine MRT-gesteuerte Biopsie ratsam. Die randomisierten Biopsien zerlöchern zwar effektiv die Prostata, aber treffen häufig nicht den Krebs.
Wird auch eine Prostatitis vermutet, muss eine frische Stanze, die nicht fixiert wird, entnommen werden. Nur so kann ein Breitband-PCR auf urogenitale Erreger durchgeführt werden. Normalerweise werden alle Stanzen fixiert an den Pathologen geliefert und sich dann für eine mikrobiologische Untersuchung wertlos.
Ergibt die Biopsie einen Prostatakrebs, hilft die DNA-Zytometrie (z. B. beim MVZ für Histologie, Zytologie und molekulare Diagnostik Düren) seine Aggressivität besser einzuschätzen und damit die richtige Therapie zu wählen.

Tipps bei chronischer Prostatitis:

Eine chronische Prostatitis kann über Jahrzehnte zu Prostatakrebs führen, daher sollte man sie behandeln. Frauen bekommen leicht Blasenentzündungen, Männer Prostataentzündungen. Abkühlung und Sitzen reduzieren die Durchblutung der Prostata und fördern eine Entzündung und Infektion. Daher gilt:

  1. Abkühlung vermeiden („Erkältung der Prostata“): kalt sitzen, kalte Füße etc.
  2. Wärme lokal bei der Prostata applizieren (Bäder, Wärmekissen)
  3. Viel Sitzen vermeiden

Wertvolle weitere Infos:

Literatur:

  • Dessombz A, Méria P, Bazin D, Daudon M. Prostatic stones: evidence of a specific chemistry related to infection and presence of bacterial imprints. PLoS One. 2012;7(12):e51691.
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  • Gardner WA, Jr, Culberson DE, Bennett BD. Trichomonas vaginalis in the prostate gland. Arch Pathol Lab Med. 1986;110:430–432
  • Hobbs MM, Lapple DM, Lawing LF, Schwebke JR, Cohen MS, Swygard H, Atashili J, Leone PA, Miller WC, Seña AC. Methods for detection of Trichomonas vaginalis in the male partners of infected women: implications for control of trichomoniasis. J Clin Microbiol. 2006;44:3994–3999.
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  • Kim JH, Moon HS, Kim KS, Hwang HS, Ryu JS, Park SY. Comparison of Seropositivity to Trichomonas vaginalis between Men with Prostatic Tumor and Normal Men. Korean J Parasitol. 2019;57(1):21–25.
  • Krieger JN, Riley DE, Roberts MC, Berger RE (1996): Prokaryotic DNA Sequences in Patients with Chronic Idiopathic Prostatitis. Journal of Clinical Microbiology, 34: 12.
  • Mitteregger D, Aberle SW, Makristathis A, Walochnik J, Brozek W, Marberger M, Kramer G. High detection rate of Trichomonas vaginalis in benign hyperplastic prostatic tissue. Med Microbiol Immunol. 2012;201:113–116.
  • Seña AC1, Miller WC, Hobbs MM, Schwebke JR, Leone PA, Swygard H, Atashili J, Cohen MS. Trichomonas vaginalis infection in male sexual partners: implications for diagnosis, treatment, and prevention. Clin Infect Dis. 2007;44:13–22.
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  • Sutcliffe S, Giovannucci E, Alderete JF, Chang TH, Gaydos CA, Zenilman JM, De Marzo AM, Willett WC, Platz EA. Plasma antibodies against Trichomonas vaginalis and subsequent risk of prostate cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15:939–945
  • Stark JR, Judson G, Alderete JF, Mundodi V, Kucknoor AS, Giovannucci EL, Platz EA, Sutcliffe S, Fall K, Kurth T, Ma J, Stampfer MJ, Mucci LA. Prospective study of Trichomonas vaginalis infection and prostate cancer incidence and mortality: physicians’ health study. J Natl Cancer Inst. 2009;101:1406–1411.
  • Yow MA, Tabrizi SN, Severi G, et al. Detection of infectious organisms in archival prostate cancer tissues. BMC Cancer. 2014;14:579. Published 2014 Aug 9.

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